Quelle chirurgie esthétique est remboursée ?

Chirurgie esthétique ou chirurgie réparatrice : quelle différence ?

Avant d’envisager une intervention chirurgicale, il convient de faire la différence entre chirurgie esthétique et chirurgie réparatrice. Si la sécurité sociale rembourse aujourd’hui la plupart des actes de chirurgie réparatrice, ce n’est plus le cas des opérations à visée purement esthétique.

La chirurgie réparatrice permet de réparer certaines fonctions du corps humain alternées par une blessure, un accident, une pathologie, une malformation congénitale, un traumatisme ou une tumeur. La majorité des opérations sont intégralement prises en charge par les organismes d’assurance maladie. Cependant, leur remboursement peut être soumis à certaines conditions.

La chirurgie esthétique, quant à elle, regroupe tous les actes réalisés dans le but d’améliorer le physique ou le confort d’une personne. Il peut s’agir d’une liposuccion, d’une augmentation mammaire, d’injections de botox, etc. Ce type d’interventions n’est souvent pas remboursé par la sécurité sociale, lorsqu’il s’agit d’un acte purement esthétique. En revanche, dans les cas avérés de préjudice important pour la personne qui en fait la demande, certaines de ces interventions peuvent bénéficier d’un remboursement.

Quelle chirurgie esthétique ou réparatrice est remboursée ?

Les actes de chirurgie esthétique et réparatrice sont soumis à un contrôle très stricte auprès de la sécurité sociale. Cet encadrement définit quelles interventions peuvent faire l’objet d’un remboursement.

Les chirurgies les plus fréquemment remboursées sont :

• la réduction mammaire (lorsque le chirurgien retire au moins 300 grammes, ce qui correspond à une réduction de 2 ou 3 bonnets) ;
• la reconstruction mammaire après un cancer du sein ;
• le décollement des oreilles important (otoplastie) ;
• la chirurgie de la peau (réparation d’un traumatisme après une maladie ou un accident, une brûlure, une blessure, une cicatrice…) ;
• la rhinoplastie avec réparation de la cloison nasale (s’il existe des troubles respiratoires) ;
• Certains actes de chirurgie intime, lorsque ceux-ci visent à réparer une gêne fonctionnelle ou des douleurs (pendant les rapports sexuels ou activités quotidiennes).

L’augmentation mammaire, les injections d’acide hyaluronique, le lifting du visage, le lifting des seins, les injections de graisse, ou encore le lifting des paupières ne sont pas remboursés par la sécurité sociale et restent à la charge des patients.

Quelles démarches effectuer pour obtenir un remboursement pour une opération de chirurgie ?

La sécurité sociale peut rembourser l’opération de chirurgie esthétique dans sa totalité. Pour certains actes, le remboursement est partiel et la mutuelle peut compléter cette prise en charge. En cas de complications après cette intervention, la sécurité sociale prend en charge les frais liés à leur traitement (hospitalisation en soins intensifs, embolie pulmonaire, infection…).

Afin de pouvoir demander le remboursement de votre intervention, le chirurgien esthétique établi un devis qu’il vous transmet lors d’une consultation préopératoire, avant de programmer le geste chirurgical.

Ensuite, il est nécessaire de faire une demande d’entente préalable auprès du médecin conseil de l’assurance maladie. C’est lui qui prend la décision du remboursement de l’intervention. Cette demande est à adresser de préférence en lettre recommandée avec accusé de réception. Une réponse devrait intervenir dans les quinze jours qui suivent. En cas de non réponse durant ce laps de temps, on considère que le remboursement est accordé.

Même si le remboursement est accordé et que l’acte est considéré comme chirurgie réparatrice, l’opération doit être réalisée dans un établissement de soins conventionné ou dans un hôpital public pour être remboursée.

Si l’assurance maladie refuse de rembourser votre intervention, il est possible de faire appel de cette décision dans un délai de 2 mois après réception de la réponse négative. Dans ce cas, la sécurité sociale mandate un chirurgien plastique pour réaliser une nouvelle expertise de votre dossier médical.

La mutuelle peut-elle participer au remboursement des opérations de chirurgie ?

Lorsque la sécurité sociale accepte la demande de remboursement, la mutuelle peut participer au remboursement de certains frais, comme les dépassements d’honoraires du personnel soignant. Elle peut aussi intervenir dans le cadre de la prise en charge des frais hospitaliers liés à la chirurgie esthétique.

Chaque mutuelle possède des niveaux différents de garantie. Certains organismes proposent de prendre en charge une partie des frais liés à la chirurgie, à l’hospitalisation ou aux dépenses annexes (chambre seule, TV, chambre accompagnant…). Pour connaître les garanties de votre mutuelle santé, vous pouvez consulter la liste des actes remboursés par celle-ci ou réclamer une prise en charge auprès de votre organisme référent.